후유장해 보험금 청구 기준 총정리

후유장해 보험금은 장해율(%)과 영구/한시 판단에 따라 금액 차이가 큼. 보험사가 의료자문·기왕증·영상자료 해석을 근거로 장해율을 낮추거나 지급을 지연하는 경우가 많음.

① 보험금이 갈리는 핵심 기준 3가지

• 장해율(%): 같은 부상도 평가 기준/자료에 따라 % 달라짐 (대법원 2002다22355 판결 참고)
• 영구 vs 한시: 치료 종료 시점, 호전 가능성, 기능 제한 지속성으로 판단 (대법원 2013다21345 판결 기준)
• 원인(사고/질병)과 기여도: 기왕증/퇴행성 여부로 감액 주장 (대법원 97다21845 판결 적용)

② 보험사가 감액하는 대표 시나리오

• 의료자문으로 장해율 하향 및 한시장해 주장 (대법원 2018다27214 판결 등 자문 무력화 판례 확인)
• 기왕증/퇴행성 상계 주장 (사고 전부터 있었던 기왕 병력으로 몰아 차감)
• 치료 종결 시점 다툼 및 영상자료(MRI/CT) 재판독 요구

③ 필수 서류·자료 체크리스트

기본: 청구서/개인정보 동의서, 진단서/의무기록(초진~현재)/진료비 세부내역, 입·퇴원 확인서, 수술 확인서(해당 시)

핵심: 영상자료(MRI/CT 원본 CD + 판독지), 기능평가 자료(ROM, 근력, 신경학적 검사), 치료경과 정리(외래기록 중심), 직업/업무 영향(업무제한 포인트 문서화)