유방의 양성종양(선종) 제거를 위한 맘모톰 절제술 실손 청구 대응법은?

📑 세부 분쟁 가이드 및 법리 판단

유방의 양성 종양(섬유선종, 유두종 등)을 절제하기 위한 맘모톰(진공보조절제술)은 절개 흉터를 최소화하며 안전하게 종양을 제거할 수 있어 보건복지부 신의료기술로 확립된 표준 치료법입니다. 최근 실손보험사들은 맘모톰 수술이 비교적 간단하고 당일 퇴원이 가능하다는 점을 악용하여, 환자가 1박 2일 낮병동 입원(6시간 이상 병원 체류 및 치료비 150만~250만 원) 형식으로 치료받았음에도 '입원 실손 의료비' 보상을 전면 거절하고 외래 통원 한도(약 20만~25만 원)만 지급하겠다며 갈등을 빚고 있습니다. 이를 방어하려면 수술 전 시행한 초음파상 종양의 크기가 계속 커지거나 통증을 유발하는 등 의학적 제거 필요성이 확인된 조직검사 기록을 확보하고, 병원 입원 중 활력징후(혈압, 맥박) 모니터링 기록, 간호사의 수술 후 집중 관리 상태가 상세히 기록된 간호기록부를 입증 자료로 제시하여 정당한 입원 치료였음을 규명해야 합니다.

주요 판례 및 법규: 대법원 2018다48235 판결 및 보건복지부 신의료기술 고시 준용