백내장 수술 후 다초점 인공수정체 렌즈 삽입 비용 실손 보상을 받을 수 있나요?

📑 세부 분쟁 가이드 및 법리 판단

다초점 인공수정체 렌즈 삽입술은 시력을 정상으로 복원하는 시력 교정술(비보상 면책)과 혼탁해진 수정체를 교체하는 백내장 치료(보상 부책)의 성격을 모두 가지고 있습니다. 대법원 판례에 따르면 단순히 백내장 진단 코드가 기재된 소견서만으로는 실손 지급이 어려우며, 세극등현미경 검사 촬영 이미지상 수정체의 혼탁도 단계가 국제 기준(LOCS III 등급 체계상 통상 Grade 2 또는 3 이상)으로 확실하게 입증되어야만 질병 치료 목적으로 인정되어 실손 보상을 받을 수 있습니다. 만약 보험사에서 과잉 진료를 주장하며 제3기관 재판독을 요구하는 경우, 수술 전 안과 병원에서 안저 검사, 수정체 촬영 검사 원본 데이터 파일과 진료 기록지를 누락 없이 확보하여 객관적인 수정체 혼탁 단계와 치료의 시급성을 증명하는 것이 분쟁 해결의 핵심 열쇠입니다.

주요 판례 및 법규: 대법원 2022다21675 판결 기준 적용