국민건강보험 본인부담상한제 사후환급금을 실손보험사가 임의로 삭감할 수 있나요?

📑 세부 분쟁 가이드 및 법리 판단

본인부담상한제 사후환급금은 국민건강보험법에 근거하여 가입자의 소득 수준에 따른 연간 본인부담금 상한액을 초과한 금액을 건강보험공단이 환급해 주는 복지 제도입니다. 보험사들은 가입자가 추후 환급받게 될 금액이 실손보험 약관상 '보상하지 않는 사항'인 건보공단 환급금에 해당하므로, 실손 보험금 지급 시 이를 사전에 예상하여 이중 공제(차감)하겠다고 일방적으로 주장합니다. 그러나 대법원은 이 사후환급금이 고유의 사회보장적 성격을 지닌 국가 복지 혜택이며, 보험 약관에 구체적이고 명확한 사전 공제 면책 규정이 규정되어 있지 않았다면 보험사가 이를 근거로 실손금을 삭감하는 것은 부당이득 반환 법리에 어긋나며 전액 지급하는 것이 타당하다고 판시하였습니다. 기존 1~3세대 실손 보험에 가입된 계약자는 이 대법원 선례를 바탕으로 공제 시도를 적극 거부할 법적 권리가 있습니다.

주요 판례 및 법규: 대법원 2008다62354 판결 및 대법원 2013다12837 판결 기준 적용